Un numero variabile di lesioni primarie attive continua a volte ad evolvere nel corso del tempo, senza guarire e senza entrare nella fase di latenza. Queste lesioni portano alla fine a tre quadri clinici distinti, che dipendono dalla prevalenza, nell’ospite, della reazione di tipo produttivo o essudativo.
Lesioni produttiveTubercolosi miliareFa seguito alla disseminazione linfoematogena a partire dai linfonodi ilari, ma anche da focolai parenchimali del polmone e addirittura da focolai extraparenchimali. Di solito la diffusione è limitata al polmone dal fatto che il circolo linfatico drena nel cuore destro, e da qui il sangue torna nuovamente la polmone. Il circolo capillare polmonari è solitamente abbastanza a maglie strette da bloccare ulteriori diffusioni sistemiche della malattia. Tuttavia non è infrequente la disseminazione ematogena proveniente dal polmone per shunt arterovenosi o altro e quindi il coinvolgimento di molti parenchimi (rene, milza, fegato, retina e midollo osseo sono i bersagli principali. Il coinvolgimento isolato di altri organi senza interessamento polmonare è un evento molto raro.
I focolai miliari sono aree di addensamento grigio-giallastro del diametro variabile da pochi mm a diversi cm, e in fase evolutiva variabile (tubercolo o caverna). Sono piccoli e numerosi e ricordano i grani di miglio (da cui miliare). Il tubercolo è un granuloma TBC con necrosi caseosa centrale (tubercolo e granuloma TBC sono in pratica sinonimi.
Dal punto di vista fisiopatologico esistono 4 forme di TBC miliare:
TBC miliare acuta: molto grave, in epoca pre antibiotica portava a morte in pochi giorni. Si ha quando dal linfonodo ilare del complesso primario entrano in circolo in un unico momento una grande quantità di micobatteri. Si osservano negli organi numerosi tubercoli a grano di miglio, consistenti, vicini ma non confluenti, sporgenti alla superficie di taglio. Lo stadio evolutivo è basso, essendo per lo più tubercoli appena formati. I più vecchi sono più grandi e presentano al centro necrosi caseosa (oltre 1 mm sono visibili all’RX). Nel polmone questa forma da febbre, dispnea, tosse, cianosi, enfisema per distruzione di fibre elastiche.
TBC miliare acuta protratta: è una forma ad aggressività intermedi, con sintomi inizialmente acuti che poi tendono ad andare in temporanea remissione. Origina quando si libera improvvisamente una grande quantità di micobatteri ma in un organismo più resistente. La reazione fibrosa è più intensa, e i tubercoli miliari sono più grandi. La resistenza dell’organismo però non assicura una completa rimozione dei micobatteri, ed infatti dopo una fase di remissione si osserva una batteriemia molto intensa, alla quale fa seguito nella maggioranza dei casi una meningite tubercolare praticamente sempre fatale. La meningite colpisce anche la base del cranio, provocando aderenze fra i foglietti e ristagno del liquor.
TBC miliare subacuta: nonostante il nome, la sintomatologia può essere ad insorgenza molto brusca con emottisi. Ha un decorso progressivo. Si origina quando c’è una rapida immissione in circolo di una bassa carica bacillare, in un individuo a scarsa resistenza. Macroscopicamente ci sono noduli più grandi, con necrosi caseosa centrale. Essendo prolungata nel tempo, questi hanno tempo di colliquare e svuotarsi e si formano frequentemente caverne. La componente fibrosa e le cellule del granuloma sono presenti, ma scarse.
TBC miliare cronica: non si tratta di un processo patologico derivato da uno degli altri tre, ma di una lesione che appare cronica fin dall’inizio. Ha un decorso molto lungo, di circa 9-10 anni, ma non può essere definita una forma di riattivazione perché non entra mai in una forma di latenza. Soltanto, la sua attività è molto lenta. In seguito all’immissione prolungata nel tempo di piccole quantità di batteri si producono lesioni miliari. Si tratta di focolai ad impronta produttiva, almeno inizialmente, con tendenza alla guarigione per fibrosi. Successivamente, i focolai perdono questa caratteristica perché la malattia è debilitante e le resistenze immunitarie si abbassano e si hanno focolai a necrosi caseosa.
In realtà la TBC miliare cronica è a sua volta distinguibile in una vasta gamma di quadri clinici che oscillano fra due situazioni limite. Da una parte, l’immissione intervallante di piccole quantità di batteri in paziente ad alta resistenza provoca lesioni distanziate nel tempo e che tendono alla guarigione fibrosa, ad impronta produttiva (tubercolosi miliare cronica subentrante). Dall’altra, l’immissione ravvicinata di piccole quantità di batteri in paziente a bassa resistenza, che provoca lesioni frequenti, con tendenza alla necrosi caseosa e alla cavitazione, ad impronta essudativa (tubercolosi miliare cronica recidivante).
In ogni caso, l’evoluzione più o meno rapida della malattia è un lento declino della funzionalità polmonare per consunzione del parenchima, oppure il quadro può esitare in una emottisi fatale.
Lesioni essudative Broncopolmonite tubercolareIl secondo quadro possibile della TBC primaria progressiva è una grave forma di disseminazione di lesioni essudativo-caseose, a focolai multipli, a tutti e due i polmoni. Si verifica o in condizione di infezioni sostenute da M particolarmente virulenti (spesso farmaco resistenti) oppure in pazienti particolarmente sensibili in cui prevale la reazione essudativa di ipersensibilità.
In ogni caso, si forma rapidamente una polmonite diffusa o lobare con ampia erosione del parenchima circostante e produzione di lesioni cavitarie (era detta tisi galoppante).
Può essere distinta in due forme:
- Forma acinosa: noduli piccoli, distanti, con disposizione a trifoglio delle lesioni nodulari confluenti
- Forma acino-nodosa: con acini più grandi
L’evoluzione è l’exitus per IR a seguito dell’estesa cavitazione. Nel polmone può essere difficile riconoscere i processi tubercolari a causa dell’estesa distruzione del parenchima e della prevalenza della reazione broncopneumonica.
Tubercolosi fibrocaseosa con cavitazioneE’ una evenienza che si verifica purtroppo abbastanza spesso, ed è responsabile della maggioranza dei casi di tubercolosi primaria progressiva.
Quando un focolaio primario, accrescendosi, perfora un bronco, il materiale caseoso o colliquato al suo interno viene espettorato. La perdita di questo materiale a pH acido e l’aumento della tensione di O2 all’interno del granuloma favorisce la crescita del micobatterio. Allora il tubercolo continua a crescere svuotandosi di continuo nel bronco, e forma lesioni cavitarie anche molto grandi (caverne). Estendendosi, questo processo può interessare anche le strutture tubercolari vicine.
Le pareti della cavità sono rivestite di un materiale rigido, fibroso. L’erosione di arterie o vene provoca gli accessi di emottisi caratteristici di questa evoluzione.
Il processo ha molti rischi di provocare una diffusione ematogena o linfatica ad altre aeree del polmone o anche più lontano. Si può avere anche una diffusione per contiguità alle vie aeree superiori e da qui altrove.
Le vie aeree sono molto spesso interessate da queste lesioni, e si producono spesso tubercolosi endobronchiali o endotracheali. Queste lesioni esitano quasi sempre in ulcere necrotiche che se riescono a ripararsi per fibrosi possono provocare stenosi anche significative. Molto pericolosa, anche se rara, l’invasione della laringe e del tratto intestinale.
Anche la pleura viene inevitabilmente interessata dalle forme avanzate di queste lesioni tubercolari. A seconda degli stadi, avremo:
- Versamenti pleurici sierosi
- Empiema pleurico tubercolare
- Pleurite obliterante fibrosa massiva
Evoluzioni della tubercolosi Tubercolosi polmonare
