Infezione cronica causata dalla treponema pallido, che coinvolge frequentemente ed estesamente la cute e le mucose. La trasmissione avviene per contatto diretto per via sessuale, oppure attraverso la placenta dalla madre al feto; il contatto tramite oggetti personali è decisamente raro.

Non si conosce la zona di origine del treponema, e da secoli si dibatte sull'area primitiva di diffusione della malattia; si sa per certo che ad un certo punto della storia, ossia alla fine del 400 durante le grandi esplorazioni coloniali, la sifilide compare in Spagna in forma epidemica, e si estende poi in tutta Europa e nei paesi dell'estremo oriente, portata dagli esploratori (che si erano evidentemente ben integrati con le popolazioni locali!). In Italia la sifilide ha avuto una dimensione di incidenza dopo la seconda guerra mondiale, e un aumento agli inizi degli anni 60, con la liberalizzazione della prostituzione. Nell'epoca recente si è assistito ad un nuovo calo di incidenza, e il serbatoio della malattia è rappresentato dalle prostitute e dagli omosessuali.



Clinica

Sifilide venerea
Il treponema, che vive a basse tensioni di ossigeno, si riproduce attivamente all'interno dell'organismo, ma muore rapidamente al suo esterno, rendendola trasmissione quasi esclusivamente sessuale. Il primo contatto per ciò avviene con le mucose genitali, e si manifesta con una lesione caratteristica definita Sifiloma. Questa lesione, che compare nella sede di contatto (il glande, l'asta e i genitali esterni della donna) è essenzialmente unica, composta da un nodulo rosso scuro, con la superficie erosa, e il fondo eritematoso. I margini della lesione sono netti e duri, e caratteristicamente la lesione non è dolorosa. Ci possono essere diverse variazioni da questo quadro caratteristico, sia per forma che dimensione dei sifilomi. In ogni caso entro 4-6 settimane il sifiloma guarisce spontaneamente di solito senza nessun esito. Accanto a questo c'è una linfoadenite satellite, con linfonodi duri ma non dolenti, mobili e multipli.
La fase iniziale, in una minoranza dei casi, può accompagnarsi all'assenza di queste lesioni caratteristiche, di solito perché, assieme alla fase di incubazione, il paziente ha seguito una terapia antibiotica per altre cause, e questo impedisce la manifestazione della malattia, ma non la sua progressione. Queste forme di sifilide sierologicamente positive, ma senza l'obiettività clinica della prima fase sono dette sifilide decapitata.
La diagnosi delle lesioni in questa fase viene fatta attraverso l'osservazione e eventualmente l'esame diretto con il microscopio in campo oscuro, dove possono essere identificati i treponemi.


Periodo secondario (sifiloderma cutaneo)
Questa fase inizia circa due mesi dopo il contagio (in media trenta giorni dopo la comparsa delle lesioni iniziali) e si può prolungare per 2-3 anni, in circa il 25% dei pazienti non trattati. È caratterizzata dalla comparsa di lesioni polimorfe (dette appunto lesioni polimorfe del periodo secondario). Queste lesioni, che prendono nel complesso il nome di sifiloderma cutaneo, possono assumere vari aspetti morfologici, a seconda della lesione elementare caratteristica.
La lesione più precoce è la cosiddetta roseola, che si ha a circa 60-70 giorni dal contagio. Si tratta di un gran numero di macule rosse, di alcuni millimetri e non rilevate, di forma rotonda e con i limiti sfumati, che non desquamano. L'eruzione, che chi scompare in pochi giorni, non provoca prurito e non lascia esiti, ma si accompagna ad uno stato di malessere generale, con cefalea e dolori ossei notturni.
A 3-4 mesi dal contagio compare il sifiloderma papuloso lenticolare, un'altra eruzione diffusa che ha questa volta un aspetto di papule, di color rosso rame, con bordi netti e un orlo che desquama. Queste papule sono localizzate soprattutto a livello della pianta del piede e del palmo delle mani, dove possono formare delle placche confluenti, di colore grigio e male odoranti per l'intensa essudazione, definite condilomi piani (per la vaga somiglianza con la lesione dell'infezione da HPV). Anche per i condilomi possono esistere numerosi tipi morfologici (acneiforme, varicellare, impetiginoide, psoriasiforme, tanto per dirne alcuni).
Nei soggetti immunodepressi possono comparire questa fase delle lesioni molto più gravi, consistenti in papule ulcerate, di grandi dimensioni, accompagnate alla negatività delle reazioni sierologiche; questa forma si chiama sifilide maligna. Ci possono essere anche delle lesioni sulle mucose orali e genitali, in genere di tipo maculare, o eritematoso, piccole o grandi. Nelle donne si possono avere anche delle alterazioni della pigmentazione cutanea, in genere localizzate al collo (collare di Venere), oppure alopecia a chiazze. Più raramente poi possono esistere lesioni a gli organi interni, come epatiti, paralisi dei nervi cranici, meningite o altro.
Le manifestazioni della sifilide secondaria in genere regrediscono dopo 1-2 mesi, ma nel 25% dei casi possono avere recidive, con lesioni più grandi e di difficile risoluzione.


Sifilide terziaria
Dopo il periodo secondario, inizia una fase in genere asintomatica, chiamata anche latenza tardiva (per distinguerla dalla fase di latenza tra il primo e secondo periodo della sifilide, che si chiama anche latenza precoce). Questa fase è destinata a rimanere tale nella maggior parte dei casi e le lesione del periodo terziario sono oggi un evento rarissimo, sono poco numerose e in genere di un tipo solo, con aspetto cronico e degenerativo possono interessare la cute le mucose, ma anche altri organi.
A livello cutaneo, la lesione più frequente è rappresentata da noduli di colore rosso e di piccole dimensioni, che sono raggruppati in deformazioni ad anello, in cui i noduli sono alla periferia, mentre il centro subisce una reazione cicatriziale. Questi noduli tendono ad estendersi a partire dalla periferia, e sono localizzati soprattutto al volto e a gli arti inferiori.
Un'altra manifestazione molto frequente è rappresentata dalle gomme cutaneo-mucose, presenti in qualunque aria cutanea ma soprattutto in gambe ed avambraccio; all'inizio sono noduli duri a limiti netti, che aumentano di volume e aderiscono alle parti profonde della cute, ma poi formano una fistola dalla quale fuoriesce un materiale vischioso, di consistenza gommosa. Lentamente, rimane una ulcera di materiale biancastro, cicatriziale, retratta e deturpante. Questa lesione è espressione di un granuloma dermo-ipodermico, che è poco colonizzato dai treponemi.

Altre manifestazioni possono coinvolgere gli organi interni:
- Osteomuscolare: gomme, poco frequenti, con andamento progressivamente distruttivo
- Gastroenterico: lesioni infiltrative con esiti sclerosanti in tutti i distretti dalla bocca all’ano
- Cardiovascolare: arteriti, specialmente aortici (aneurismi toracici)
- Sistema nervoco centrale: meningiti, e manifestazioni parenchimali come la tabe dorsale e la paralisi progressiva (neurolue). Si arriva alla paralisi, a volte alla cecità (per compromissione dei nervi cranici) con alterazioni dell’umore e della personalità.

- Sifile prenatale: forma chiamata erroneamente congenita, si tratta dell’acquisizione in utero del treponema. Spesso l’infezione precoce in utero porta il feto a morte. Il feto infettato dopo l’8° mese può nascere senza malformazioni, ma sviluppare complicanze tardive.
Nei neonati si osservano i sifilodermi ̧ in genere di tipo pemfingoide attorno alla bocca e papulo-erosivi nelle grandi pieghe cutanee. La mucosa nasale è interessata da una forma grave di rinite siero-purulenta ad evoluzione occlusiva (corizza luetica).
Se queste manifestazioni si osservano entro i due anni di vita si parla di sifilide congenita precoce.
La forma congenita tardiva invece si manifesta per lo più con esiti cicatriziali e malformazioni del naso, della tibia e anomalie dentarie (stigmate della sifilide congenita).



Diagnosi

- Ricerca a fresco del treponema: sulle lesioni primitive e secondarie, in campo oscuro
- Diagnosi sierologica:il mosaico antigenico del treponema comprende la cardiolipina (cross-reattività con gli autoanticorpi lupici), antigeni proteici di gruppo e di specie (questi specifici del treponema patogeno). Alcuni test rapidi come il VDRL (Veneal Disease Research Laboratory) si basano sulla flocculazione di una soluzione contenente anticorpi diretti contro questi antigeni, e sono a basso costo. Ci possono essere falsi positivi, e allora si usano le reazioni di emoagglutinazione con emazie di montone, dove è adsorbito il treponema
- Immunofluorescenza: sensibile e specifica, ma costosa, con anticorpi diretti contro gli antigeni di gruppo del batterio
- ELISA: le tecniche immunoenzimatiche vengono eseguite sul siero del paziente per la ricerca delle IgM specifiche, per dimostrare l’avvenuta infezione
- Test di agglutinazione e immunofluorescenza sul liquor: permettono di escludere la neurosifilide, ma non ci sono test specifici per fare diagnosi di certezza di un interessamento del SNC.



Terapia

Penicillina G benzatina a singola dose (2 milioni di UI per la sifilide recente, 7 milioni di UI per la sifilide in fase di latenza avanzata).
Nella neurolue si ricorre alla procain penicillina a concentrazioni di decine di milioni di UI per raggiungere la concentrazione terapeutica nel liquor.
Se il paziente è allergico alle penicilline, si usano le tetracicline.
La sifilide congenita si tratta con 50000 UI di penicillina.
Durante le prime 24 ore di trattamento si può avere la reazione di Herxheimer, un peggioramento dei sintomi generali tossiemici (febbre, brividi, mialgia, astenia) per la liberazione di antigeni e tossine dai treponemi morti. Se si verifica non si deve sospendere la terapia ma dare glucocorticoidi a dosaggio minimo necessario.
A cessazione della terapia non si deve ottenere necessariamente la negativizzazione della sierologia, che spesso rimane positiva anche a guarigione avvenuta.