RINOFARINGE

Il rinofaringe, lo spazio aereo delimitato dal piano passante per il palato molle, le coane nasali e il pavimento della fossa cranica anteriore, è ben visibile nell’RX diretta latero-laterale del cranio, con il paziente in espirazione a naso e bocca chiusi.
Una analisi perfetta di questa struttura è però possibile soltanto con la TC, che è indispensabile per la stadiazione delle neoplasie, patologia di più frequente interesse radiologico.

La cavità è radiotrasparente, e in proiezione LL assume un aspetto a clava, con la delimitazione posteriore dei corpi vertebrali ben visibili.

Alcune condizioni in cui è importante lo studio radiologico:
- Ipertrofia adenoidea: tumefazione netta, peduncolata, parenchimatosa, che non modifica le strutture ossee circostanti
- Cisti di Thornwaldt: cisti caratteristica che si sviluppa da residui della notocorda, ed ha un rapporto caratteristico con il muscolo lungo del collo
- Neoplasie rinofaringee: importante la TC.

I tumori maligni del rinofaringe possono essere infiltranti o peduncolati, in genere sono molto invasivi ed hanno frequentemente un interessamento delle strutture ossee circostanti. Lo studio RX diventa importante non soltanto per l’individuazione della lesione primitiva, ma soprattutto per la stadiazione dell’invasione ossea e della loro estensione alla base del cranio.

La TC con scansione assiale è l’esame di elezione.

La RM invece assume una importanza ancora maggiore nell’osservazione dell’invasione dei piani muscolari profondi e delle strutture nervose.

Sia la TC che la RM sono inoltre importanti per lo studio delle strutture attorno al faringe, che possono essere spesso sede di fenomeni neoplastici.



LARINGE

L’esame diretto LL è il primo approccio al laringe: sebbene in questo modo le strutture dei due lati sono sovrapposte, la proiezione AP non è fattibile in quanto il laringe è contenuto fra trachea e colonna vertebrale.
La TC, o alternativamente la RM, sono in grado di visualizzare invece tutte le strutture del laringe nel dettaglio.

Le situazioni in cui si impone lo studio radiologico del laringe sono:
- Laringiti: soltanto in quelle situazioni in cui la laringoscopia è di difficile esecuzione, per edema o per altre circostante, e in cui sia importante documentare l’interessamento di strutture adiacenti da parte di processi infiammatori come ascessi.
- Papillomi: diagnosi differenziale fra ispessimenti di natura infiammatoria e quadri di TBC o di tumori maligni.
- Carcinoma laringeo: la TC consente di identificare la lesione primitiva, e valutare la sua estensione alle strutture circostanti, che in questo tumore è rapida e precoce. Inoltre è importante per la scelta del tipo di intervento chirurgico e della metodica conservativa più adatta. Infine ha un ruolo importante nella ricerca delle metastasi linfonodali.
- Paralisi laringee: in quelle monolaterali si mette in evidenza le asimmetrie fra le due corde vocali e si può dare un giudizio clinico sulla lesione.
- Laringocele: facilmente diagnosticabili alla TC; spesso il laringocele è dovuto alla compressione da parte di neoplasie, che con l’esame radiologico possono essere ricercate.



COLLO

Essendo una struttura composta essenzialmente di tessuti molli, questa risulta esplorabile principalmente tramite ecografia, TC e soprattutto RM. Questa tecnica, in particolare, permette di eseguire seriazioni decisamente sottili e ad alta risoluzione lungo tutte le direzioni dello spazio.

Le lesioni del collo vengono prima di tutto localizzate a seconda del loro rapporto con le fasce e le altre strutture cervicali, e poi ne viene analizzata la consistenza e le altre caratteristiche. In presenza di linfoadenopatie, che sono significativamente frequenti, la diagnosi si basa su reperti morfologici e dimensionali, e quindi è molto meno efficace della biopsia.

Il ruolo principale delle tecniche di imaging è quindi quello di identificare e localizzare le lesioni, da
indagare successivamente con la biopsia.

TIROIDE

Si tratta di una struttura ben esplorabile anche alla semplice palpazione, e si possono valutare con relativa certezza “a mano” tutte le lesioni e gli ispessimenti superiori ad 1 cm. Tuttavia spesso si palpano come singoli noduli multipli, e sono male interpretabili le lesioni tiroidee.

E’ comunque importante, quindi, il ricorso a numerose tecniche di imaging, con vari obiettivi:
- Ricerca, definizione e caratterizzazione di lesioni nodulari
- Definizione dell’estensione di neoplasie
- Valutazione strutturale e funzionale della tiroide
- Definizione della presenza di tiroidi ectopiche o accessorie
- Controllo postoperatorio
- Controllo dell’estensione regionale e a distanza dei tumori maligni


Metodi di indagine

RX diretta
Non è visibile per la sua scarsa opacità e per il contrasto basso con i tessuti circostanti. Ma se vi sono ectopie, marcato ingrandimento o calcificazioni allora questi si rendono evidenti all’RX standard.

Ecografia
Esame elettivo per il primo approccio diagnostico alla patologia tiroidea, sia direttamente che come supporto per l’esecuzione di biopsie.
Importante anche per la valutazione dei diametri, della struttura, per la caratterizzazione delle masse e dei noduli, per il controllo postoperatorio.
Normalmente appare una struttura con due lobi lievemente asimmetrici, ecostruttura omogenea con echi fini e regolari, iperecogena rispetto ai muscoli circostanti e alla trachea. I lobi sono limitati da una sottile capsula iperecogena rispetto al parenchima, e possono esservi delle vene ipoecogene.
Aree ipoecogene fluide di non più di 2-3 mm sono normali accumuli di colloide.
Lo studio ecografico cerca:
- Dimensioni e morfologia della ghiandola
- Ricerca di noduli, di cui si osserva l’ecostruttura e la presenza di calcificazioni. All’eco si evidenziano noduli cistici di circa 1mm e solidi di circa 3 mm
- Ricerca di adenopatie laterocervicali
- Valutazione della mobilità, capsula, presenza di infiltrazione dei tessuti attorno al collo
- Vascolarizzazione dei noduli con il power e il color doppler.

Scintigrafia
Vedi Medicina nucleare: tiroide

TC
Tecnica di seconda istanza per lo studio della tiroide. Non è in grado di distinguere direttamente fra lesioni maligne o benigne, ma trova indicazione in:
- Stadiazione dei tumori maligni
- Stadiazione del linfoma tiroideo
- Ricerca di recidive postoperatorie
- Valutazioni di gozzi plongeant e dei loro rapporti con la trachea
- Valutazione del volume della tiroide nella programmazione della terapia con radioiodio
- Valutazione dell’esoftalmo nel Basedow.

RM
Indicazioni simili a quella della TC, rispetto alla quale ha il vantaggio di poter disporre di più piani di osservazione e di non necessitare del mezzo di contrasto iodato. A volte si riesce anche a distinguere fra lesioni maligne e benigne, e spesso fra recidive e cicatrici nel postoperatorio.



Semeiotica radiologica della patologia tiroidea

Malformazioni

- Aplasia e ipoplasia: all’eco il parenchima risulta assente o diminuito di volume; è importante la scintigrafia per identificare aree di tiroide funzionante residue
- Ectopia: si rivela con l’ecografia e soprattutto con la scintigrafia, risolutiva nell’evidenziare tessuto tiroideo funzionante (con Tc o meglio ancora con iodio marcato)
- Cisti del dotto tireoglosso: formazione anecogena, variabilmente corpuscolata


Alterazioni di funzione

• Ipertiroidismo di Basedow:
• Ecografia: dimostra ingrandimento diffuso e simmetrico della tiroide
• Scintigrafia Tc: aumento dell’attività fino a simulare la scintigrafia con I
• Color doppler: diffusa vascolarizzazione con velocità di flusso elevate per presenza di shunt AV
• RM: aumento diffuso del segnale

• Ipertiroidismo da gozzo multinodulare tossico:
• Scintigrafia: aree ad aumentata e diminuita attività alternate
• Eco: ingrandimento per la presenza di noduli multipli iso o ipoecogeni.

• Ipertiroidismo da adenoma tossico di Plummer:
• Scintigrafia: regione ipercaptante, quasi sempre, in corrispondenza dell’adenoma
• Ecografia: nodulo di varia ecogenicità, con aspetti di ipervascolarizzazione, ed aree lacunari all’interno

• Ipotiroidismo: sia primitivo che secondario, l’ecografia valuta il volume della tiroide, la scintigrafia il residuo funzionale.

Gozzi

Il gozzo è l’aumento di volume della ghiandola. L’iperplasia tiroidea (o struma) è invece la presenza di aree nodulari disseminate nel tessuto della tiroide.
L’iperplasia tiroidea diffusa non mostra caratteri particolari all’ecografia, in quando la trama tiroidea è di solito normale. L’esame diretto AP dimostra nel gozzo cervicale una deviazione della trachea laterale, poiché il gozzo è praticamente sempre asimmetrico.
In radioscopia si vede lo spostamento della massa tiroidea durante deglutizione o colpi di tosse.
Con l’ecografia si valuta efficacemente anche l’incremento volumetrico della ghiandola, che in età pediatrica diffuso, non nodulare.
Nell’adulto prevalgono la nodularità e le degenerazioni colloido-cistiche.
La scintigrafia dimostra un tessuto funzionante con aree nodulari fredde.
TC e RM possono aiutare a comprendere la posizione del gozzo e i rapporti con le strutture adiacenti.


Tiroiditi

• Acute: ecografia rivela aumento di volume, con margini mal definiti e aree ipoecogene sfumate nel suo contesto. L’aspetto al color doppler è ipovascolare per l’edema interstiziale
• Tiroidite di Hashimoto: il volume aumenta inizialmente, poi diminuisce; l’ecostruttura è disomogenea per la presenza di micronoduli, ipoecogeni, che sono molto indicativi. Il parenchima può apparire diviso in lobi da setti fibrosi. Il flusso ematico aumenta
• Tiroidite cronica fibrosa di Riedel: ecostruttura fortemente ipoecogena, e la scintigrafia mostra una diminuzione della captazione su tutta la ghiandola.

Lesioni focali

Lo studio delle lesioni, di qualunque natura, si avvale fondamentalmente di ecografia, agoaspirato ecoguidato, e talvolta della scintigrafia. Il problema diagnostico è in pratica la determinazione della natura maligna o benigna delle lesioni.
Il valore predittivo della scintigrafia su questo non è eccellente: intanto la sua sensibilità è minore di quella dell’ecografia, e poi se è vero che il 99% dei noduli caldi sono benigni, soltanto il 20-30% di quelli freddi sono maligni.

Alcuni segni ecografici indicativi di benignità del nodulo sono:

• Iperecogenicità
• Presenza di componenti cistiche
• Presenza di livelli fluidi
• Alone perinodulare di spessore costante (capsula)
• Margini netti e definiti
• Calcificazioni periferiche a guscio d’uovo
• Più segni insieme aumentano la probabilità di nodulo benigno

Segni ecografici di malignità sono:

• Ipoecogenicità
• Alone ipoecogeno spesso e irregolare (infiltrazione)
• Calcificazioni sparse (corpi psammomatosi del carcinoma papillifero, o depositi di amiloide del carcinoma midollare anaplastico)
• Invasione di strutture anatomiche adiacenti

Descrizione delle lesioni più frequenti

• Cisti: struttura per lo più anecogena con sepimentazioni, livelli fluidi, detriti
• Adenomi: solitari, spesso non funzionanti. Sono di ecostruttura variabile, con alone ipoecogeno spesso e regolare. Possono diventare funzionanti, e allora sono caldi alla scintigrafia e intensamente vascolarizzati al color doppler
• Tumori maligni
• Carcinoma papillare: multifocale, precoce interessamento dei linfonodi locali. Di solito è un nodulo ipoecogeno, a contorni mal definiti, spesso con corpi psammomatosi. Al color doppler è ben vascolarizzato
• Carcinoma follicolare: invasività variabile e precoce. Insorge spesso su un precedente gozzo multinodulare. Il solo esame citologico, e peggio ancora quello ecografico, non consentono la diagnosi. Spesso all’ecografia la capsula risulta precocemente invasa (presenza di alone ipoecogeno ampio e irregolare)
• Carcinoma midollare: spesso associato alla MEN, secerne calcitonina (molto indicativo), ed è una lesione spesso unica, ipoecogena, intensamente vascolarizzato. Contiene calcificazioni di amiloide, non capta iodio ma prende la meta-iodio-benzilguanidina
• Carcinoma anaplastico: estremamente invasivo e a prognosi grave. Degenerazione delle altre forme, appare come una massa infiltrante con grossolane aree di necrosi interne. RM e TC sono indispensabili per la stadiazione
• Linfoma: 4% dei tumori tiroidei, si sviluppa su una tiroidite di Hashimoto, come una massa ipoecogena di discrete dimensioni, con più lobi. L’accertamento istologico è indispensabile per la diagnosi.

Spesso le neoplasie differenziate hanno una capacità residua di captare lo iodio, molto minore (2-3%) del tessuto normale: quindi la scintigrafia può aiutare ad evidenziare queste neoplasie per mezzo del contrasto che si crea fra il tessuto tumorale e quello normale.