Gli esami clinici da eseguire in corso di patologia tiroidea sono:
- FT3
- FT4

Gli ormoni liberi possono essere alterati anche da alterazioni delle proteine che ne veicolano il trasporto nel plasma. Il T3 è basso nella eutiroyd sick sindrome, in cui il valore ormonale è alterato per la conversione del prodotto in T3 reverse, inattivo.

- Reverse T3 (solo in certe patologie come la ESS)
- TRH, TSH
- Autoanticorpi (ne basta in genere 1, spesso gli antimicrosomiali)
    Antimicrosomiali
    Anti perossidasi
    Anti ormone tiroideo
- Tireoglobulina (ha valore diagnostico assoluto se il paziente non ha più tiroide e in assenza di terapia sostitutiva come indicatore di metastasi a distanza, anche non rilevabili alla scintigrafia total body). Si innalza in tutte le condizioni di lesione del follicolo come le tiroidi, carcinomi, iperplasia)
- Calcitonina (marker di tumore della midollare, sindromi poliendocrine I e II)
- CEA (carcinoma midollare)


Traccianti negativi
Esistono indicatori negativi e positivi, con possibilità di monitorare l’accumulo del farmaco nella tiroide (captazione) e della sua distribuzione (scintigrafia). Un indicatore negativo si lega al parenchima normale, un indicatore negativo si lega invece specificamente alle lesioni focali.

Gli indicatori negativi sono rappresentati dallo iodio (I131 con T/2 di 8 giorni, I123 con T/2 di 13 ore o I132 con T/2 di 2,3 ore), che entrano nel metabolismo dello iodio, oppure dal Tc99 con T/2 di 6 ore. Il Tc viene rapidamente eliminato ed è molto indicato per la gamma camera, ed è il tracciante più usato, anche se non entra nel metabolismo dello iodio e quindi non permette l’analisi della captazione.

Studio della captazione dello iodio

Si usa lo I131 che viene captato dal follicolo tiroideo e si misura la percentuale che ne viene assorbito. Viene misurata la dose di radioattività nella loggia tiroidea alle ore 2, 6, 12, 24 e 36 dopo la somministrazione del farmaco.
- Nel soggetto normale si ha un incremento della curva di captazione nelle prime ore, che raggiunge il massimo nelle prime 24 ore senza mai superare il 50% della dose somministrata. All’inizio il grafico ascendente esprime il ritmo di captazione, il grafico discendente esprime l’utilizzazione e l’escrezione dello iodio come ormone.

Nei vari quadri patologici questa situazione cambia:

• Gozzo diffuso non tossico: aumento della velocità di assorbimento, non seguita da un’altrettanto rapida dismissione; rapida nelle prime 8 ore senza superare i valori del 50%, e poi un plateau che si protrae per diverse ore
• Ipertiroidismo: in caso di sospetto di ipertiroidismo l’indagine deve essere fatta prima delle 12 ore. Curva in rapida ascesa con valori massimi alla 2a ora attorno al 60% della dose massima, con successiva rapida discesa. Alla 24a ora si può essere anche sotto al 40%
• Ipotiroidismo: curva appiattita a valori bassi che non superano mai il 20-25% della dose
  

Se il paziente ha assunto iodio prima dell’esame (sale iodato, cosmetici, sciroppi con bromo) ci possono essere dei falsi negativi di ipertiroidismo, dovuti al fatto che lo iodio in circolo è già stato captato dalla ghiandola, e quindi il nuovo iodio non viene attivamente recuperato.

Esiste inoltre una interferenza con amiodarone (che aumenta la riserva di iodio nella ghiandola), e con tutti i mezzi di contrasto idrosolubili usati negli 1-2 mesi precedenti (per via del loro contenuto in iodio). Per il mezzo di contrasto liposolubile anche di più.
La diagnosi di ipotiroidismo neonatale va fatta entro un mese, altrimenti si instaura cretinismo. Altre indagini importanti sono quelle dinamiche, ossia la valutazione della captazione dello iodio sotto stimolo funzionale. Questi sono stimoli positivi alla secrezione (TSH) o negativi (T3), ma hanno oggi un ridotto interesse clinico.
Invece è importante la valutazione del deficit di perossidasi, che comporta ipotiroidismo con gozzo diffuso per la incapacità di produrre l’ormone. In questa malattia lo iodio viene normalmente captato dalla ghiandola, ma non legato alla tireoglobulina. Viene valutato con il tiocianato o perclorato di potassio: questo scambia lo iodio con il potassio e trascina via dalla tiroide tutto lo iodio assorbito dalla ghiandola ma non legato nell’ormone.
Dopo somministrazione di iodio, alla 2 ora il picco di assorbimento è normale, ma se si somministra perclorato di potassio si ha una riduzione della radioattività che è considerata significativa se è almeno del 20% rispetto al valore della 2a ora.

Scintigrafia tiroidea

Somministrazione di I131 per via orale o sistemica fino a 1850 KBq, oppure Tc99 per EV fino a 74 Mbq preferibilmente.
Il primo tracciante viene valutato dopo 24 ore, il secondo dopo 2 ore.
Il Tc si diffonde anche alle salivari.


Quadro normale
La tiroide appare come una farfalla con il lobo destro di solito più grande; i due lobi sono uniti da un piccolo istmo con ridotta fissazione. Talvolta dall’istmo parte un terzo lobo. La ghiandola appare diffusamente captante in modo omogeneo.

Anomalie congenite
Tiroide localizzata lungo il tratto tireoglosso: non si osserva accumulo del tracciante in area tiroidea, ma si individua accumulo alla base della lingua. La ghiandola ectopica è ipocaptante.
Anomalie di numero: tiroidi accessorie disposte lungo il tratto tireoglosso: assenza totale della tiroide normale ed aree di captazione localizzate in sede tireoglossa.
Di forma: assenza di un lobo che rimane inalterata dopo stimolo con TSH.

Iperplasia diffusa
Aumento uniforme del volume della ghiandola che a seconda della patologia (tossica o non tossica) è iso o ipercaptante, ma uniformemente.

Iperplasia nodulare unica
Il gozzo uninodulare viene osservato con scintigrafia tiroidea in tre dimensioni. I noduli superficiali si vedono anche se di 0,5 cm. In rapporto alla fissazione del composto possono essere distinti in caldi e freddi.
Quelli caldi sono composti da tessuto captante e appaiono gialli, quelli freddi da tessuto non captanti e appaiono blu.

I noduli caldi possono essere:
- Aree di iperplasia
- Adenomi tossici (morbo di Plummer)
- Nel 5-15% dei casi carcinomi o adenomi che captano lo iodio ma lo organificano in ormone. Queste appaiono calde al Tc, ma fredde al controllo con I. Quindi un nodulo caldo deve essere sempre indagato anche con lo I.


Gli adenomi (morbo di Plummer) possono produrre grandi quantità di ormone e quindi inibire l’attività dell’asse ipotalamo-tiroideo; di conseguenza abbiamo l’evidenza clinica di un basso TSH con ipertiroidismo, e alla scintigrafia il lobo circostante o il controlaterale possono non essere visibili perché inibiti. Con la somministrazione di TSH, anche l’altro lobo viene stimolato.
Questo non avviene nell’adenoma in formazione dove il resto del tessuto può ancora essere funzionante. Si può allora fare un test di soppressione con T3, e osservare che solo il parenchima sano viene inibito dopo circa 8 giorni.


I noduli freddi invece sono l’80% di tutti i noduli unici, e possono essere:

• Raccolte di tessuto tiroideo colloidale o emorragico
• Tiroidi circoscritti
• Adenomi non funzionanti
• Carcinomi primitivi o metastatici

In genere il nodulo freddo ha il 30% di probabilità di essere un carcinoma. Dopo l’esame scintigrafico il nodulo freddo viene valutato con ecografia (si osserva se è solido, misto o liquido),e con agobiopsia aspirativa che è risolutiva.


Iperplasia nodulare multipla

Aree multiple fredde e non funzionanti o calde e funzionanti, oppure miste. Tali formazioni sono spesso a sviluppo retrosternale e richie dono una TC del collo e del mediastino.




Indicatori positivi

Esistono indicatori in grado di legarsi esclusivamente ai tumori; questi non agiscono in base alle differenze fra i vari tipi di tumore, che sono troppi, ma sfruttando le peculiarità di grande attività metabolica e di elevata vascolarizzazione del tessuto neoplastico.
Oggi si impiegano il Cs131 e il Tl201 come indicatori di cellularità in quanto vengono captati attivamente dalla pompa Na/K.

In particolare il Tl ha due cinetiche di distribuzione molto peculiari:
- Adenomi benigni: rapido accumulo nei noduli seguito da veloce eliminazione
- Carcinoma differenziato: lento e progressivo accumulo nel nodulo, e lentissima eliminazione

Osservando così un tracciato a 30’ e a 3h è possibile raggiungere una specificità diagnostica del 92% fra neoplasia benigna e maligna (che esclude però la valutazione dei carcinoma indifferenziati che non captano niente).

Oggi comunque con la tecnica a sottrazione di immagine fra il Tc e il Tl si riesce sempre ad identificare le lesioni ipercellulari della tiroide.

Altri composti sono:
- I131 MIBEG che si lega ai tumori della cresta neurale, e identifica il 25-30% dei carcinomi midollari, ma il 100% delle metastasi ossee di questo tumore
- Tc99 DMSA tracciante per il carcinoma midollare con sensibilità del 95% sia del tumore primitivo che delle metastasi scheletriche (ancora in via di studio) di cui non è ancora noto il meccanismo di fissazione.



Tecniche per la ricerca di metastasi
La ricerca scintigrafica delle metastasi di neoplasie tiroidee è possibile solo nei carcinomi differenziati, e solo dopo tiroidectomia totale (la tiroide residua altrimenti capta il radiofarmaco). Le metastasi di questi tumori captano lo iodio; si tiene il paziente senza terapia sostitutiva per 30 g (perché le metastasi acquisiscono la capacità di captare lo iodio solo se stimolate dal TSH) e poi viene somministrato I131 .
Si fa una scintigrafia total body.
Le zone fisiologiche di accumulo dello iodio sono le ghiandole salivari, lo stomaco e la vescica. Se non ci sono altre zone, l’esame è negativo; eventuali metastasi individuate così vengono trattate con radioterapia metabolica.

Alcuni traccianti per metastasi non richiedono la sospensione della terapia con iodio per 30 giorni. Questi sono il Tl201, che è piuttosto sensibile soprattutto in associazione con la ricerca di marker tumorali (hTC, Cea, calcitonina. Specificità 95-100%, sensibilità 90-95%).