Tutte le lesioni infiammatorie della cornea (cheratiti) hanno sintomi comuni.

• Fotofobia
• Sensazione di corpo estraneo
• Dolore (più o meno presente, herpes no)
• Blefarospasmo reattivo (strizzamento degli occhi reattivo a luce e dolore)
• Riduzione del visus
• Lacrimazione e/o secrezione

Si distinguono in:

• infettive:
• Batteriche
• Virali
• Fungine

• non infettive:
• Traumatiche
• Agenti fisici (radiazioni)
• Agenti chimici
• Da alterato trofismo
• Da alterazione del film lacrimale
  

Cheratiti non infettive

A. Cheratiti traumatiche

Vanno dalla semplice abrasione corneale, evidenziabile con fluorescina e a guarigione spontanea, alla presenza di corpi estranei sulla cornea, fino ad arrivare a lesioni profonde che interessano la cornea nella sua integrità.
Le complicazioni possibili sono:

• Infettive
• Esiti cicatrizzanti con opacità corneale residua
• Collasso della struttura corneale con difetto di rifrazione

B. Cheratiti da agenti fisici

Cheratite attinica

Sono di due tipi: da radiazioni solari da abbagliamento con una superficie riflettente (mare, ghiacciaio...), o da radiazioni UVA, tipica quella dei saldatori. E’ una forma puntata come quella di adenovirus, in cui l’epitelio si distrugge in piccoli punti, che mettono allo scoperto le terminazioni nervose, ed è molto dolorosa. Il dolore si scatena di notte, ma dura poco (24-48 ore). Si diagnostica facilmente su base anamnestica, e c’è spesso un eritema cutaneo circostante perché le radiazioni hanno interessato anche la zona cutanea.

Terapia: pomata emolliente + antibiotico. L’emolliente (lanolina)lubrifica la palpebra superiore e riduce il dolore, proteggendo anche la congiuntiva.



C. Cheratiti da agenti chimici

Da acidi e da alcali

Ustioni palpebro – cherato – congiuntivali. Sono la principale emergenza in oculistica. Si deve intervenire immediatamente, e i minuti hanno importanza nel trattamento di questa patologia. Fino a quando non si allontana l’agente chimico questo continua ad agire: si deve subito fare un intervento di lavaggio dell’occhio.
La differenza fra urgenza ed emergenza è che nella seconda non c’è un lasso di tempo da attendere.
Sono meno gravi quelle da acidi, perché provocano la coagulazione delle proteine e formano una lieve barriera alla ulteriore penetrazione dell’acido. Con l’alcale succede che si ha la colliquazione e non la coagulazione, e questo meccanismo protettivo non si verifica.
L’intervento di pronto soccorso immediato è il tamponamento dell’acido o l’alcale: per gli acidi il bicarbonato, per gli alcali l’aceto diluito, o l’acido borico o il succo di limone. In assenza di tutto, l’acqua molto abbondante, a secchiate sul viso (1-3 litri).


Calce

C’è un tipo di ustione da calce viva, che forma idrossido di calcio con sviluppo enorme di calore; in questo sta la pericolosità di questa ustione, e non va assolutamente neutralizzata con l’acqua da sola, ma con acqua e zucchero. Il saccarosio forma saccarato di calcio che precipita senza formazione di calore.

Alterazioni del trofismo e del film lacrimale

Si tratta di cheratiti in cui non c’è un trauma e nemmeno la presenza di agenti fisici o chimici, ma la cornea si modifica per le alterazioni del suo trofismo.

• Cheratite neuro-paralitica: paralisi del trigemino per cui la cornea non ha più innervazione e va incontro a modificazioni degenerative da denervazione (ulcere distrofiche) 
• Cheratite filamentosa, cheratocongiuntivite secca: alterazione per assenza del film lacrimale: il muco, essiccato, forma dei filamenti da cui il nome. Sono espressioni di alterazioni della produzione del film lacrimale. A livello dell’epitelio si hanno aree di disepitelizzazione alternate a zone in cui è disposto il muco prodotto
• Cheratite da lagoftalmo: paralisi del faciale, assenza di funzione dell’orbicolare della palpebra, esposizione della cornea all’aria, essiccamento della cornea; la differenza con la forma precedente è che pur essendo prodotto il film lacrimale non viene distribuito.

Il primo sintomo è una assenza della sensibilità corneale, poi si forma una ulcera trofica.




Cheratiti infettive

Le strutture corneali, dall’esterno all’interno, sono:

• Epitelio
• Membrana limitante di Bowman
• Stroma
• Membrana limitante posteriore di Descemet (fibrillare)
• Endotelio (regola gli scambi con l’O2 dell’umor acqueo)

A. Cheratiti batteriche

Si dividono in non suppurative o infiltrative e in quelle suppurative o non infiltrative


Infiltrative o non suppurative

Sono quelle forme che interessano lo stroma corneale in profondità e danno in genere delle lesioni da ispessimento che risultano in opacità localizzate, senza alterazione dell’epitelio soprastante.
Sono in genere forme specifiche:

• Lue (cheratite parenchimatosa + anomalie dentarie + sordità = triade di Hushinson)
• TBC
• Lebbra

Suppurative o non infiltrative

Sono forme che si verificano quando la prima lesione è una modesta e circoscritta perdita di sostanza epiteliale (microtraumi, strofinamento dell’occhio), e sono a volte associate all’uso di lenti a contatto. Non interessano lo stroma corneale.
I segni sono:

• Ulcera (stadio I): sedi diverse, crateriforme (margini non netti, rilevati), a fondo torbido
• Ascesso (stadio II): espressione della necrosi del tessuto corneale e dell’infiltrazione dei leucociti; all’interno dello spessore del tessuto corneale si forma pus (il processo non interessa direttamente lo stroma, ma vi si forma l’ascesso)
• Ipopion (stadio III): reazione infiammatoria grave in camera anteriore; all’interno dell’occhio è visibile un essudato biancastro.

L’iperemia è particolarmente sviluppata fra cornea e sclera, al limbus.


Cheratiti virali

Superficiali o profonde, si accompagnano praticamente sempre alla congiuntivite. La disepitelizzazione appare serpiginosa, e si hanno delle lesioni colorabili arborificate nel caso dell’ herpes, che segue il decorso dei nervi.
Una lesione di questo genere può essere del tutto asintomatica dal punto di vista dolorifico per la paralisi dei nervi. Anche la reazione congiuntivale è abbastanza modesta. Verso il centro della cornea, si creano delle alterazioni visive estremamente marcate.
A queste cose per una reazione di tipo immunitario in reazione agli antigeni dell’ herpes W1, 2, 3 si associa anche una reazione infiammatoria di tipo stromale (cheratite metaerpetica) decisamente importante che può rendere conto della maggior parte dei sintomi. A questa forma fa seguito una riepitelizzazione ma incompleta e fragile, che può facilmente dare ulteriori problemi.
La terapia è:

• Cicloplegici: (dilatazione del ciliato, e diminuzione della quantità di sangue che arriva nel segmento anteriore nell’occhio) di base, in quanto come detto in risposta al processo infiammatorio corneale segmento anteriore forma una congestione vasale a livello dell’iride, che porta alla maggior diffusione dell’ herpes, proteine infiammatorie, leucociti. Diminuendo il flusso ematico si blocca alla base il processo infiammatorio reattivo
• Farmaco specifico: si possono dare specificamente l’aciclovir o il foscarnet in forma topica per somministrazione oculare
• Antibiotico a largo spettro: è utile per evitare le soprainfezioni perché il virus ha distrutto l’epitelio che fa da barriera.

In nessun caso sono indicati i corticosteriodi, in quanto favoriscono lo sviluppo di forme metafocali.