La congiuntiva è una membrana sierosa che riveste sia la superficie delle palpebre che il bulbo oculare anteriore (2/9). La parte che riveste le palpebre (congiuntiva palpebrale) si ripiega in corrispondenza del bordo interno di esse a formare un cul di sacco congiuntivale, che poi si continua con la congiuntiva bulbare che ricopre la sclera.

Quando le palpebre si chiudono la congiuntiva palpebrale scivola su quella bulbare per l’ausilio del film lacrimale, e lo distribuisce sulla sclera.

Il film lacrimale si dispone in diversi strati:

• Aria
• Lipidi
• Acqua ricca in mucopolisaccaridi
• Mucopolisaccaridi moderatamente idratati
• Mucopolisaccaridi secchi

La membrana congiuntivale è ricca in vasi e linfatici, con cellule caliciformi che producono mucina. Può andare incontro a fenomeni di tipo infiammatorio che prendono il nome di congiuntiviti, con bruciore e prurito, edema palpebrale e congiuntivale, iperemia congiuntivale, e calore, accompagnate da ipersecrezione lacrimale. C’ò anche sensazione di corpo estraneo, questo perché l’iperemia congiuntivale con gonfiore dei capillari che danno questa impressione. La functio lesa non c’è in quanto la membrana congiuntivale non ha una funzione specifica che può essere lesa.

Classificazione clinica:

• Catarrale
• Sierosa
• Purulenta
• Membranosa
• Secca

Classificazione etiologica:

• Infettive:
• Batteriche
• Virali
• Micotiche

• Non infettive:
• Allergiche
• Reattive

Classificazione temporale:

• Acuta
• Subacuta
• Cronica

Congiuntiviti allergiche

Se c’è prurito, scarsa secrezione, bilateralità, chemosi congiuntivale, papille, si ha probabilmente una forma allergica (diagnosi clinica), e se non è presente prurito è improbabile che si sia davanti ad una patologia allergica. Importante l’anamnesi.
In genere la secrezione è molto scarsa, spesso sono bilaterali e sono presenti chemosi e iperplasia dei follicoli linfatici.

Possono essere:

• Atopiche (stagionali da ipersensibilità di tipo I)
• Da farmaci (o topici o sistemici, con reazione anche in altri distretti)
• Primaverili (da ipersensibilità di tipo III)
• Da contatto

La chemosi congiuntivale può essere dovuta anche ad altri fenomeni, ma la caratteristica di quella allergica è di essere pallida, sia nell’edema che nella chemosi. Non c’è l’occhio rosso, ma appena arrossato.
Nella palpebra inferiore ci sono spesso follicoli: la congiuntiva è piena di tessuto linfatico, che formano una iperplasia che formano dei piccoli noduli che devono essere differenziati dall’ipertrofia papillare, che è la proliferazione degli assi vascolari perpendicolari (questo avviene in alcune forme infiammatorie di lunga durata). Sono presenti anche nelle forme virali.
Nella palpebra superiore invece sono presenti dei vasi, con decorso perpendicolare alla superficie della congiuntiva, che si ipertrofizzano formando delle papille; queste assumono un aspetto caratteristico che si chiama congiuntiva ad acciottolato romano, visibile al ribaltamento della palpebra.
La presenza contemporanea di follicoli e papille fornisce diagnosi di certezza.


Congiuntivite primaverile

La congiuntivite primaverile colpisce i soggetti giovani fra i 5-6 anni e i 13-14 anni, con un quadro clinico molto invalidante. E’ considerata una forma allergica di tipo IV, con modificazione strutturale dei tessuti.
L’eziologia non è chiarissima, si pensa ad una sensibilizzazione alla luce solare.
Il soggetto ha una intensa ipertrofia papillare con aspetto ad acciottolato romano, e l’interessamento sintomatologico è notevole; è presente uno strofinamento estremamente fastidioso, e intensa fotofobia, che predomina il quadro dei sintomi.
Nei casi gravi si possono avere delle alterazioni a livello del limbus (il punto di passaggio fra sclera e cornea), con al formazione di aree in cui le cornee si possono opacizzare, formando addirittura delle ulcere, definite ulcere a scudo, dove c’è una grossa copertura da parte dei linfatici che formano appunto uno scudo al di sopra delle cornee stesse.
Queste opacizzazioni formano un deficit di tipo permanente, ma la malattia è comunque invalidante per l’intensa fotofobia per molti mesi l’anno.

Terapia (forme allergiche in generale)

• Forme da contato: antistaminico collirio, o cortisonico topico nelle forme violente. Nelle forme da contatto 1-2 giorni di terapia bastano, nelle forme lunghe e con sintomi sistemici cortisone sistemico
• Forme stagionali: cromoglicato di sodio, sostanza che blocca i recettori cellulari per gli allergeni, che va iniziata prima del periodo di inizio della reazione allergica (esistono appositi calendari per gli allergici). La terapia di elezione è però l’eliminazione più completa possibile di ogni tipo di allergene. Nelle fasi conclamate si da antistaminico locale o se non regredisce cortisonici in collirio
• Forme con ulcere corneali: in queste forme il cortisonico e l’antistaminico non offrono benefici particolari, esiste la possibilità di effettuare una crioterapia.
  

I cortisonici per via topica si complicano con glaucoma in una percentuale abbastanza alta, e in forma subdola, che non da segni di sé fin quando sia avanzato. Il 13% degli iscritti al registro nazionale ciechi è iscritto per glaucoma. Alcuni soggetti sono cortisone responder (prednisone, prednisolone, betametasone) in cui bastano 2 settimane di terapia per fare un glaucoma.
Va dato quindi per 7/10 giorni, intervallato se c’è bisogno con altre terapie (antistaminici).



Congiuntiviti batteriche

Infiammazioni della congiuntiva provocate da batteri, che sul piano patogenetico e sintomatologico si distinguono in:

• Catarrali: Haemophilus, Kock Weeks Pneumococco
• Sierose
• Purulente: stafilococco, streptococco, gonogocco
• Membranose: corinebacterium

Normalmente c’è una flora batterica commensale nella superficie della congiuntiva che non supera una certa carica batterica; in condizioni particolari (per ragioni sistemiche o locali) essa può vincere la difese dell’organismo e dare una infezione. La principale ragione di una aumentata carica batterica congiuntivale è la riduzione di produzione di lisozima.
Più frequente lo Stafilococco epidermidis (75-90%), seguito da Corynebacterium (20-75%) e Streptococco aureo.

La diagnosi è:

• Anamnestica: (in genere gli occhi sono presi simultaneamente, o con un intervallo massimo di 24 ore, diagnosi differenziale con forme virali)
• Clinica: Rossore vivo, secrezione abbondante, sensazione di corpo estraneo, bruciore ed edema palpebrale.
• Esami colturali con tampone: dal punto di vista teorico i tamponi congiuntivali dovrebbero indicare l’antibiotico più adatto, ma in realtà non c’è nessun miglioramento a seguire la procedura, quindi di solito si danno antibiotici per uso topico a largo spettro prima di fare il tampone, e poi se c’è resistenza alla terapia polimicrobica si fanno i tamponi.

Sintomi:

• Iperemia congiuntivale
• Edema palpebrale
• Interessamento bilaterale
• Secrezione mucosa o purulenta
• Bruciore
• Sensazione di corpo estraneo

Oltre che primitiva la congiuntivite batterica può essere un fenomeno secondario ad un altro fenomeno infiammatorio (ad es. una dacriocistite) per diffusione locale del patogeno, e in questi casi è importante dare anche una terapia sistemica che eradichi il patogeno anche dal sacco lacrimale.

La congiuntivite membranosa, che oggi è rara, è dovuta alla formazione di una membrana bianca densa che ricopre la palpebra superiore e scende sulla congiuntiva bulbare, rendendo impossibile la visione. Si possono formare delle membrane estremamente aderenti che sono difficili da asportare.

La congiuntivite gonococcica, di natura connatale, era una causa frequente di cecità nei bambini; il gonococco è un grande produttore di pus e di tossine cheratolitiche, e porta facilmente alla perforazione della cornea. Oggi c’è la profilassi con nitrato d’argento per la gonorrea degli occhi, detta profilassi alla Credé, da fare nel giro di qualche ora dalla nascita.

La congiuntivite gonococcica del neonato si ha durante il passaggio nel canale vaginale. C’è un periodo di infiltrazione, uno pirroico, un terzo periodo della risoluzione.
La diagnosi è immediata con uno striscio su vetrino perché le neisserie sono facilmente visibili.
Oggi si tende a sostituire il nitrato d’argento con una goccia di antibiotico. In corso di terapia antibiotica non va mai bendato l’occhio, perché si creerebbe un ostacolo allo scolo delle secrezioni e quindi

Cheratocongiuntiviti virali

Si chiamano così perché non sono mai semplici congiuntiviti, in quanto il virus si estende alla cornea e non solo alla congiuntiva. Spesso ci sono delle estensioni anche ad altri distretti (ad esempio faringite).


Herpes Zoster
La congiuntivite da Herpes è sempre preceduta da manifestazioni cutanee con vescicole localizzate a livello distrettuale e vivo dolore. L’interessamento cutaneo è metamerico.
A livello congiuntivale c’è:

• Iperemia
• Secrezione mucosa o sierosa

Questo è legato all’aumento dello stimolo secretivo a livello congiuntivale.
Nella cornea ci possono essere disepitelizzazioni dolorose di modesta entità.


Herpes simplex
Il virus può dare una infezione primaria (più frequente nell’infanzia per i baci e il contatto con i genitori e nella età adolescenziale per i rapporti con l’altro sesso). L’infezione primaria è spesso asintomatica, e le lesioni caratteristiche si hanno in genere negli episodi di riattivazione.
La congiuntivite da herpes simplex è sempre cheratocongiuntivite, mai congiuntivite semplice: il virus è un saprofita, e si rivilurenta in determinate condizioni di indebolimento delle difese immunitarie.
A livello oculare questo virus può attivarsi quando c’è una abrasione congiuntivale o corneale anche di poca significatività, o quando vengono somministrati dei cortisonici in presenza di alterazioni epiteliali.

A livello congiuntivale ci sono manifestazioni aspecifiche di natura irritativa:

• Iperemia
• Sensazione di corpo estraneo
• Bruciore

A livello corneale invece si ha una morfologia e un decorso particolare detta cheratite herpetica, in quanto il virus è neurotropo, e quindi si ha una infezione lungo il decorso e lo sfioccamento dei nervi sensitivi corneali, rami del trigemino. Inizialmente si hanno piccole vescicole lungo i nervi, formando una arborizzazione che da il nome di cheratite dendridica alla malattia. Queste tendono a confluire e ad ulcerarsi come quelle dell’ herpes labiale, e si ha la perdita di epitelio: (cheratite vescicolare). Questa può essere evidenziata con la lampada a fessura e la fluorescina. Questa è, come il rosa bengala, un colorante vitale che si lega solo ai mesenchimi, e rimane una zona colorata dove c’è la lesione, in cui l’epitelio distrutto lascia esposto il mesenchima sottostante.

Dal punto di vista clinico non si ha dolore, mentre quasi tutte le altre cheratiti danno dolore per via dell’interessamento dei nervi corneali. Qui no perché il virus che infetta le terminazioni nervose blocca la conduzione dello stimolo dolorifico.

La cheratite è centrale e da una alterazione della funzione visiva.


Adenovirus
I ceppi 8 e 11 hanno localizzazione soltanto congiuntivale; l’adenovirus provoca un quadro caratteristico:

• Lacrimazione e fotofobia
• Sensazione di corpo estraneo
• Prevalenza di follicoli (addensamenti di tessuto linfatico) di aspetto rotondeggiante sulla superficie della cornea sotto la congiuntiva tarsale
• Tumefazione dei linfonodi regionali (preauricolari e sottomandibolari) patognomonico
• Decorso asincrono, con il primo occhio che presenta sintomi più marcati (anche alcuni giorni, l’infezione dell’altro occhio avviene per autoinoculazione): questo agevola la diagnosi differenziale con le forme batteriche. In genere il primo occhio è più intensamente interessato dell’altro. C’è quindi una asimmetria dell’entità dei sintomi e una asincronia nella loro comparsa
• Frequente interessamento corneale: inizialmente si ha una cheratite puntata, con aree di disepitelizzazione molto piccole, che negli strati più profondi si manifesta come infiltrati. Questi punti sono più o meno grandi e numerosi. Sono elementi opachi, inizialmente molto piccoli, che tendono poi a confluire in zone rotondeggianti di opacamento; rimangono per diversi mesi anche dopo la risoluzione, e creano problemi di visione.

La terapia delle congiuntiviti da adenovirus sono solo i corticosteroidi, che limitano la risposta tissutale all’azione del virus ed eventualmente accelerano il riassorbimento degli infiltrati sottoepiteliali. In associazione si possono dare antibiotici che impediscano le soprainfezioni batteriche legate all’immunosoppressione da glucocorticoidi.


Clamydia

Cheratocongiuntiviti croniche contagiose, causa di cecità nel terzo mondo. Caratteristica è quella di avere una reazione follicolare enormemente sviluppata, estremamente violenta, tanto che i follicoli possono essere ben visibili a occhio nudo.
L’infezione da clamydia va ipotizzata quando c’è una reazione di questo tipo.
L’infezione da Clamydia può dare il tracoma, una infezione che da noi è scomparsa negli anni 60, ma oggi ricompare negli immigrati e negli AIDS.
Inizialmente questa patologia è una congiuntivite, e poi si estende anche alla cornea nelle fasi più avanzate; questo è particolarmente temibile perché si forma un tessuto neovascolare opaco detto panno tracomatoso corneale, che annulla la capacità diottrica della cornea stessa.

La malattia evolve caratteristicamente nelle seguenti fasi:

• Prodromi: aspetto vellutato della congiuntiva, modesta ipertrofia congiuntivale che nasconde le ghiandole del meibomio
• Stadio I: tracoma iniziale, con iperplasia follicolare, rari noduli fine vascolarizzazione limbare
• Stadio II: tracoma florido, nodulo tracomatoso, iniziale panno corneale che porta a modificazioni del profilo palpebrale, che appare rovesciata verso l’interno. Le ciglia strusciano sulla cornea e aggravano il danno
• Stadio III: tracoma cicatriziale, passaggio dall’infiammazione all’attività fibroblastica: estensione del panno corneale. Il panno dalla congiuntiva superiore si estende sull’iride, e ci possono essere anche dei fenomeni di neovascolarizzazione
• Stadio IV: tracoma evoluto con esiti cicatriziali, evoluzione verso la cecità. La cicatrice che forma tralci fibrosi decorre parallelamente al margine libero della palpebra superiore, e prende il nome di stria di Arlt. Sebbene le conseguenze per il paziente sono gravissime, la contagiosità in questa fase è nulla. Frequente la formazione di ectropion ed entropion.

E’ quindi una congiuntivite ad evoluzione cicatriziale e in cheratite.
La Clamydia può anche dare una forma particolare di congiuntivite detta congiuntivite da inclusi o da piscine. Qualche giorno dopo l’esposizione al virus (spesso in piscina, appunto) compare una forma tardiva, sensibile alle tetracicline e meno violenta del tracoma. Si contrae per il contatto con secrezioni urogenitali di persone affette da uretrite non gonococcica, e infatti può anche essere trasmessa dalla madre al neonato al momento del parto.

La terapia delle forme da Clamydia è con le tetracicline.



Congiuntivite flittenulare

E’ una forma non infettiva probabilmente dovuta ad una ipersensibilità a tossine batteriche endogene, in soggetti con diatesi linfatica.
Colpisce in genere i bambini, e si formano appunto delle bolle congiuntivali; da temere l’interessamento corneale, anche dopo le recidive, frequenti nei mesi invernali in concomitanza di malattie dell’apparato respiratorio, dove vengono prodotte queste tossine.

La terapia si basa sul trattamento delle infezioni concomitanti e sulla somministrazione di steroidi.



Alterazioni non flogistiche

Emorragia sottocongiuntivale
Non rara, si crea in soggetti anziani e non da sintomi, ma può essere la spia di alterazioni sistemiche (diabete, ipertensione, diatesi emorragica). Compare spontaneamente o in seguito a sbalzi di pressione arteriosa o venosa (anche starnuti, tosse). Nei soggetti giovani compare in seguito ad eventi traumatici. Guarigione spontanea , giovano i colliri eparinici.


Pinguecola
Rilievo giallastro, ovalare, ai lati della cornea in regione paralimbare nasale e temporale. Non è sintomatico e non richiede terapia.


Pterigo
Proliferazione triangolare della congiuntiva, ricca di vasi, che partono dalla regione interpalpebrale della congiuntiva bulbare, e invade la cornea aderendovi saldamente. Tende a progredire verso il centro della cornea e a provocare astigmatismo, interferendo con la visione anche pesantemente se è centrale. Probabilmente è una reazione a stimoli irritativi di varia natura (sabbia, vento, luce solare) ripetuti nel tempo. Terapia chirurgica, recidive frequenti.