Il distacco (parziale o totale) è detto intempestivo quando avviene prima dell’espulsione del feto: può essere pertanto prematuro (se avviene durante la gravidanza quiescente) o precoce (se interviene durante il travaglio di parto).

L’incidenza varia da 0,4 a 1% e i casi gravi per fortuna sono una stretta minoranza: nei casi di distacco totale infatti non c’è il tempo per le modificazioni anatomopatologiche caratteristiche, a parte un voluminoso ematoma placentare e occorre fare subito un cesareo d’urgenza per cercare di salvare almeno la madre.

Fattori di rischio:

• multigravidità (specie con intervallo breve)
• stati ipertensivi
• sesso maschile del feto
• IUGR grave
• Fumo di sigaretta
• Corioamniosite
• Sovradistensione uterina (polidramnios, gravidanza multipla)
• Stasi venosa della metà inferiore del corpo
• Età > 35 anni
• Alterazioni del profilo coagulativo

Come fattori scatenanti invece sono riconosciuti:

• alterazioni rapide dell’emodinamica della gestante (crisi ipertensive)
• sindrome da ipotensione supina
• riduzione improvvisa del volume uterino (scolo rapido di liquido amniotico, espulsione di un gemello)
• traumi addominali (solo se di notevole entità)
• brevità del funicolo, manovre pro-espulsive troppo energiche (solo per distacco intrapartum)

Il substrato anatomopatologico è sempre la formazione di un ematoma retroplacentare: l’area di placenta separata dalla decidua perde la sua funzionalità, inoltre l’ematoma retroplacentare provoca una contrattura uterina riflessa di tipo tetanico che aumenta la superficie di distacco. Il sangue può rimanere confinato alla placenta se i margini della placenta rimangono aderenti alla base d’impianto, oppure farsi strada; nel secondo caso avremo un’emorragia:
esterna (metrorragia): quando il sangue si scarica all’esterno
interna: quando il sangue rimane confinato nell’utero, perché ad es. la parte impegnata occlude il canale cervicale
mista: condizione più frequente


Nei casi più gravi il sangue può penetrare nel contesto del miometrio ed espandersi al di sotto del peritoneo viscerale.

La sintomatologia clinica è caratterizzata dalla triade:

1. contrattura tetanica dolorosa a inizio improvviso
2. perdita ematica dai genitali
3. segni di sofferenza fetale acuta

L’esordio è repentino, senza segni premonitori. Il quadro peraltro è molto variabile: se l’emorragia è interna il dolore è intensissimo e spesso coesistono segni di shock, mentre nei distacchi marginali, con emorragia esterna, il dolore può mancare quasi del tutto. Il sangue che fuoriesce è per lo più rosso vivo.


Grading:

1. asintomatica (scoperta con ecografia o dopo secondamento)
2. tutti i segni possono essere presenti, ma di scarsa entità
3. segni più costanti e marcati
4. shock e morte del feto

La diagnosi dei piccoli distacchi non può essere posta con l’ecografia, ma solo sospettata sulla base del dosaggio del dimero-D (segno precoce e sensibile, anche se poco specifico).


Le complicanze immediate sono:

• disturbi emocoagulativi secondari a fibrinogenopenia e alla CID: a causa della penetrazione in circolo di materiale tromboplastinico dalla zona di distacco.
• insufficienza renale acuta: di natura ischemica, si manifesta con proteinuria
• apoplessia uteroplacentare
• shock: di gravità sempre maggiore di quanto ci si attende sulla base della perdita volemica, poiché influiscono anche il dolore e i riflessi viscerali sul sistema cardiocircolatorio; può causare la sindrome di Sheehan

La diagnosi differenziale va fatta con:

• cause extraplacentari di emorragia: polipi cervicali, rottura di varici vulvovaginali, cervicocarcinoma; queste si apprezzano mediante esame con lo speculum
• cause placentari (placenta previa): sangue rosso vivo, no dolore, no contrazioni tetaniche uterine, mancano segni di shock e di sofferenza fetale
• metrorragie da causa ignota

Prognosi: nella maggior parte dei casi di grado <2 la prognosi materna è ancora favorevole, mentre quella fetale è riservata in tutti i casi, poiché l’insufficienza placentare più eventualmente lo shock materno determinano una grave asfissia fetale.

Una terapia vera e propria non esiste: prima delle 32 settimane, nei casi lievi è indicato un trattamento conservativo con riposo a letto, monitoraggio fetale, cortisonici: se le condizioni si aggravano si induce il parto senza indugio, specie in condizioni di shock, anche se in questo caso il feto può essere già morto.

A causa dell’elevata incidenza di emorragie postpartum è necessario prepararsi a fare una o più emotrasfusioni.