Negli ospedali moderni esistono unità parto comprendenti una o più sale travaglio e sale parto, dove avviene la fase espulsiva; quest’ultima è corredata da un’isola neonatale per prestare le prime cure al neonato.



Igiene della partoriente

Preparazione dei genitali esterni e delle zone circostanti (tricotomia vulvoperineale, completa nell’eventualità del cesareo, detersione con soluzione detergente disinfettante).
Svuotamento di retto e vescica (distensione della vescica ostacola le manovre cliniche e favorisce lesioni traumatiche nel periodo espulsivo; inoltre può ostacolare la retrazione uterina e portare al mancato distacco della placenta).
Dopo la rottura delle membrane la partoriente dovrebbe stare a letto, soprattutto in caso di presentazioni anomale: quando la testa è ben adattata allo scavo pelvico è di nuovo possibile la posizione alzata.
Deve essere sospesa ogni forma di alimentazione solida, per il rallentamento dello svuotamento gastrico e nell’eventualità di un’anestesia generale.



Assistenza

Travaglio
Sorveglianza di madre e feto, con auscultazione del bcf. Nei casi più a rischio il cardiotocografo permette di controllare contemporaneamente la FC fetale, e le caratteristiche delle contrazioni, FC materna, T°, PA.
Dopo la rottura delle membrane e quando la dilatazione è completa si può avere una modesta perdita di sangue per lacerazioni superficiali della bocca (si dice che la donna “marca” o “segna” per la seconda volta).
L’esplorazione vaginale si fa in questa fase per controllare la condizione del collo e il livello della parte presentata, poi è bene non ripeterla.
Quando la dilatazione è totale (e mai prima!) si invita la paziente a eseguire il torchio.

Espulsione
Se le membrane non si sono rotte si pratica l’amnioressi (alla cieca con pinza di Kocher o sotto il controllo visivo mediante l’introduzione di uno speculum se le membrane sono addossate alla parte esposta del feto).
In italia generalmente la donna partorisce in decubito dorsale in posizione ginecologica: non è tassativo, è una posizione che agevola l’intervento di medici e ostetriche ma è scomodo per la partoriente, rende meno efficace il torchio addominale e facilita la sindrome da ipotensione supina.
Si controlla la progressione del feto.
Quando compare la parte presentata l’ostetrica deve proteggere il perineo (la possibilità di lesione dipende dall’elasticità, volume fetale, tipo di presentazione, velocità di progressione del feto): con le mani si cerca di graduare la velocità espulsiva del feto, senza esagerare per evitare danni da ipossia e compressione della testa del feto; se necessario si esegue una perineotomia, cioè un taglio praticato ad arte con le forbici nello spessore del perineo, che previene estese lacerazioni e preserva l’integrità funzionale delle strutture del pavimento pelvico e degli sfinteri, ma per questo deve essere praticata per convenzione sempre da una parte; il momento ottimale per eseguirla è quando il perineo comincia a distendersi; pur non essendo dolorosa se eseguita all’apice di una contrazione è bene fare un po’ di anestesia locale accelerare se necessario la velocità espulsiva: se l’utero è ipocinetico, vi è sofferenza fetale o come intervento adiuvante in caso di uso del forcipe si esegue la manovra di Kristeller, che consiste in vogorose spinte impartita al fondo dell’utero con una mano o un braccio; se eseguita con troppa energia tuttavia può essere dannosa e comportare lesioni vulvo-perineali, distacco intempestivo di placenta, passaggio di eritrociti fetali nel circolo materno, contusioni alle pareti uterine che predispongono alle emorragia del secondamento.

Partografia
Metodo di monitoraggio del parto ottenuto segnando su un grafico i principali eventi che lo caratterizzano in funzione del tempo trascorso.
Il partogramma inizia al momento del travaglio: pur non essendoci accordo si considera l’inizio in base a:

• criterio soggettivo: percezione di contrazioni francamente dolorose
• criterio oggettivo: contrazioni ritmiche subentranti, dilatazione cervicale, appianamento del collo uterino, rottura delle membrane e “marcamento”

Il travaglio è definito normale se la dilatazione cervicale procede al passo di 1 cm/h nelle nullipare e 1,5 nelle uni- pluripare: se la velocità è inferiore, una volta escluse cause di distocia meccanica si consiglia l’impiego di ossitocina in infusione EV.
Idealmente dall’inizio del travaglio alla nascita non dovrebbero passare più di 12 h.
Vengono inoltre monitorizzati altri parametri come i principali parametri materni, la velocità di progressione del feto, il bcf, il liquido amniotico ecc…

Secondamento
Si controlla se ci sono sanguinamenti a causa di lacerazioni della bocca uterina, del perineo e della vagina. Si svuota la vescica (eventualmente con cateterismo) e si attende l’espulsione della placenta, controllando la perdita ematica che la accompagna. Questo evento deve avvenire spontaneamente entro 1 h.
Quando la placenta cade nel segmento inferiore si invita la puerpera a spingere e quando affiora dalla rima vulvare la si attorciglia ripetutamente per ↑ la resistenza delle membrane amniocoriali e impedire che rimangano lacerati all’interno.
Si osserva la placenta dalla faccia materna per vedere se ci sono soluzioni di continuo dei cotiledoni materni (ritenzione di frammenti in utero).
L’espulsione della placenta può essere utilmente accelerata dalla manovra di Crede’ (massaggio dell’utero per indurre la contrazione, e movimento di spinta del fondo verso la pelvi), oppure la manovra di Brandt-Andrews (si pone il margine ulnare al livello della congiunzione tra il corpo e il fondo uterino e si spinge in alto tirando contemporaneamente il funicolo: se la placenta è ancora aderente la spinta impressa dalla mano sull’utero si trasmette al funicolo.
E' consigliato far defluire tutto il sangue fetale dopo aver sezionato il funicolo: in questo modo si abbassa l’entità del passaggio si sangue fetale nel circolo materno, con riduzione del rischio di alloimmunizzazione.

Postpartum
La puerpera va sorvegliata per almeno altre due ore in sale vicine a quella del parto. In caso di perdita ematica cospicua: ossitocina 10 UI in infusione EV o iniezione IM, oppure un preparato ergotinico ad azione vasocostrittrice. Dopo aver riparato eventuali lacerazioni o la perineotomia, se le condizioni lo consentono il neonato può essere attaccato subito al seno: lo stimolo della suzione aumenta il rilascio di ossitocina e mantiene una buona contrazione uterina.
Molte puerpere vanno incontro al cosiddetto “brivido fisiologico”, accompagnato da sensazione di freddo, disagio e cardiopalmo: si pensa essere una reazione al calore disperso durante il travaglio e non necessita di particolari misure.
È bene controllare la formazione del globo di sicurezza: se l’utero tende a rilasciarsi è opportuno massaggiarlo o somministrare nuovamente ossitocina.
La FC materna non dovrebbe superare 80 bpm, altrimenti rappresenta un segno di allarme all’ipovolemia, assieme all’ipotensione e all’ipotermia marcata.