È una infezione acuta contagiosa causata dal Corynebacterium Diphteriae, con formazione di pseudomembrane grigiastre a carico delle prime vie respiratorie.



Eziologia

Cocco gram +, aerobio, asporigeno, immobile.
Nelle colture i batteri sono presenti in diverse fasi di separazione e simulano gli ideogrammi dell’alfabeto cinese perciò si dice che hanno disposizione “a lettere cinesi”.
Crescono in concentrazioni di tellurito di potassio tossiche per altri batteri e ciò viene sfruttato per allestire terreni selettivi.
Presentano granulazioni metacromatiche polari e interne (reperto incostante negli stadi di quiescenza o su crescita in presenza di sali di tellurio).
Si possono distinguere 3 differenti tipi: Gravis, Intermedius, Mitis.
I ceppi in grado di dare la difterite sono solo i ceppi tossinogenici infettati dal fago B che è in grado di integrare il suo genoma sotto forma di profago e contiene il gene tox + responsabile della produzione della tossina difterica.



Epidemiologia

Il Corynebacterium Difteriae è un parassita obbligato dell’uomo. La trasmissione avviene in modo sia diretto che indiretto per via inalatoria, la contagiosità non è elevata (10-20%).
Individui a rischio sono soggetti non vaccinati o immunodepressi che dopo la vaccinazione non esprimo anticorpi (individui non responsivi al vaccino).
La vaccinazione non protegge contro lo stato di portatore e non protegge oltre i 10 anni, ma ha diminuito la probabilità di portatori di ceppi tossinogenici.
Il microrganismo possiede una modesta invasività e pertanto resta localizzato nella primitiva sede di impianto mentre la tossina difterica oltre ad esplicare la sua azione locale diffonde nel sangue e determina le manifestazioni sistemiche.



Patogenesi

La tossina difterica è una esotossina che blocca la sintesi proteica inibendo la incorporazione degli aminoacidi attivati sui ribosomi.
È responsabile di

• lesioni necrotiche locali che determinano la formazione delle pseudomembrane rappresentate da un coagulo denso formato da fibrina, leucociti e cellule necrotiche
• fenomeni tossici sistemici: miocardite, demielinizzazione, NTA

Clinica

Il periodo di incubazione è di 2-4 giorni.
Le manifestazioni cliniche iniziali sono dovute alla localizzazione del batterio ed alla produzione locale della tossina:

angina difterica (faringite)
È presente febbre moderata, malessere generale e astenia.
Il faringe si presenta arrossato, edematoso, coperto da essudato che tende a formare le pseudomembrane di colorito grigiastro, maleodoranti, che non si sciolgono in soluzione, debordano dalle logge tonsillari ed invadono palato molle, ugola, retrofaringe.
Sono molto tenaci ed aderenti ai piani sottostanti e si asportano con difficoltà lasciando la base di impianto abrasa e sanguinante.
È presente linfoadenopatia laterocervicale e angolomandibolare (adenopatia satellite).
È importante la d.d con la mononucleosi in cui le pseudomembrane sono costituite da cellule e fibrina, non debordano e si dissolvono in soluzione.
Gli indici aspecifici di malattia sono alterati, è presente leucocitosi neutrofila e la risoluzione si ha in 8-10 giorni.

forma laringea
Si formano le pseudomembrane che sono meno aderenti visto che è presente un epitelio cilindrico ciliato e non pavimentoso pluristratificato.
Può assumere un carattere di gravità nella fase acuta in quanto le pseudomembrane insieme all’edema possono ostacolare il transito aereo soprattutto nei bambini piccoli, dove si può avere il tipico quadro definito CROUP caratterizzato da dispnea inspiratoria, disfonia e stridore laringeo, che evolve verso l’ostruzione laringea completa con soffocamento.
Importante la DD con pseudocroup del bambino.

forma tracheobronchiale

rinite difterica
Prevalente nel bambino piccolo; afebbrile. È presente una secrezione sieroematica dalle narici e piccole ulcere rotondeggianti con pseudomembrane grigiastre (coriza difterica).

difterite cutanea
Si manifesta con ulcere cutanee croniche non dolenti, non progressive, raramente segni tossici sistemici.

altre localizzazioni: onfalite, vulvovaginite, otite, congiuntivite


Le manifestazioni sistemiche dovute all’azione della tossina si hanno soprattutto in caso di angina difterica visto che il faringe è riccamente vascolarizzato. Le complicanze sono rappresentate principalmente da:

• miocardite: compare in genere alla fine dell’angina. può comparire in forma subdola nel 66% dei casi o con disfunzione cardiaca nel 10-25% dei casi. Dopo 1-2 settimane compaiono inizialmente segni di alterata conducibilità elettrica (alterazioni ST e onda T, blocco AV di 1° grado o più severo, dissociazione AV etc.) e quindi di insufficiente contrattilità (riduzione della PA, tachicardia sproporzionata alla febbre, aia cardica ingrandita, toni parfonici, ritmo di galoppo, alterazione della frazione di eiezione visibile all’ecocardiogramma, dispnea fino all’insufficienza cardiaca congestizia), si hanno inoltre alterazioni enzimatiche simili all’infarto (incremento di GOT e CPK) e la letalità è del 50-60%.
• Neuropatie: sono complicanze tardive (dopo 2-3 settimane) dovute a fenomeni di demielinizzazione, proporzionali alla severità dell’infezione primaria (non compaiono nelle forme lievi, mentre nel 75% delle forme gravi). Nei primi giorni si ha paralisi del palato molle e del retrofarige con rigurgito e rinolalia, successivamente compare paralisi dei nervi cranici II, IV e VII, dopo 2-10 settimane compaiono polinevriti degli arti inferiori simmetriche con debolezza, iperreflessia fino alla paralisi totale (andamento discendente al contrario della sindrome di Guillain-Barrè che è ascendente). La prognosi è buona con restitutio ad integrum.

DD con botulismo: non è presente interessamento autonomico perciò non c’è midriasi, secchezza della fauci etc… ma solo disturbi motori.



Diagnosi

Viene fatto l’isolamento dal tampone faringeo tramite esame diretto con colorazione di Neisser che evidenzia i granuli metacromatici (indice di attiva replicazione) e le figure cinesi e coltura su terreni selettivi (terreno di Loeffler o terreno al tellurio).



Terapia

Importante la terapia tempestiva con antisiero a base di antitossina difterica che neutralizza la tossina in circolo prima del suo ingresso nelle cellule.
L’efficacia è inversa alla durata della malattia, la dose è diversa a seconda della localizzazione primaria

• 20-40.000 unità per la faringite
• 40-60.000 unità per le forme nasofaringee
• 80-100.000 unità per le forme > 3 giorni

La desensibilizzazione alla Besredka, consiste nella somministrazione frazionata di dosi progressive ogni 15 minuti.
È importante tenere a disposizione l’adrenalina e l’idrocortisone in caso di shock anafilattico.

Va fatta anche antibioticoterapia con penicillina e eritromicina per 14 giorni ed è necessario avere almeno 3 colture negative dopo gli antibiotici.
Nel sospetto diagnostico si deve iniziare la terapia in attesa dei risultati delle indagini di laboratorio.
Il vaccino è obbligatorio e viene fatto con anatossina associata a quelle tetanica e per tossica (vaccino trivalente DPT), può essere fatto il richiamo nell’adulto.

Schema vaccinale: 3 dosi + 1 dose

Per vedere se l’individuo è immune verso la difterite viene fatto il test di Schock che consiste nell’inoculazione intradermica di una piccola quantità di tossina: se gli anticorpi sono presenti si ha neutralizzazione della tossina e nessuna reazione cutanea, se non sono presenti si ha edema localizzato con necrosi nel punto di inoculazione.